Tetanosul: scurt referat indroductiv
INTRODUCERE
Tetanosul este unic printre bolile ce se pot preveni prin administrarea de vaccinuri. Deoarece nu este o bola transmisibila – se poate contacta numai prin expunerea la rezervorul natural din mediul inconjurator. Sporii, odata ajunsi in organism in conditii de anaerobioza, germineaza si produc toxina tetanica. Semnele clinice rezultate sunt produse de actiunea toxonei la nivelul sistemului nervos. Prevenirea tetanosului poatea fi realizata prin administrarea de toxina tetanica inctivata chimic (toxoid) care induce producerea de anticorpi (antitoxina) sau prin administrarea de anticorpi exogeni.
SCURT ISTORIC
Semnele clinice ale tetanosului sunt descrise pentru prima data de catre Hipocrat, insa etiologia lui a fost pentru prima data formulata in 1884. Izolarea si purificarea toxinei tenatice a avut loc in anul 1890. S-a observat ca inocularea cu solutii diluate din acest izolat duce la formarea de anticorpi care neutralizeaza efectele toxinei. Preparea acestor anticorpi derivati din ser de animale (in special cal) a constituit principala metoda de tratament si preventie a tetanusului. Cercetarile ulterioare au culminat cu prepararea “anatoxinei” – toxina inctivata chimic in 1924. Acest rezulatat a facut posibila imunizarea activa impotriva bolii dupa expunere.
DESCRIEREA CLINICA
Perioada de incubatie poate sa varieze de la 1 zi la 3 saptamani, majoritatea cazurilor evolueaza in primele 7 zile. Se pare ca exista o relatie directa intre locul inocularii si perioada de incubatie, cele mai lungi perioade de incubatie se intalnesc in leziunile cat mai departe de SNC. Ranile de la nivelul gatului si trunchiului au cea mai scurta perioada de incubatie1. Perioada de incubatuie este invers proportionala cu severitatea bolii.
In boala tetanica se disting 3 sindroame clinice: (1) localizat, (2) generalizat si (3) cefalic1. Tetanosul local consta in spasmul muscular al zonei afectate si al zonelor adiacente. Contractia puternica poate sa persiste timp de cateva sapatamani sau luni. Acest fenomen se produce prin transportul toxinei dealungul traiectelor nervoase.
(1)Tetanosul localizat este foarte rar intalnit la oameni, insa poate sa fie o etapa intermediara inaintea instalarii tetanosului generalizat.
(2)Mai mult de 80% dintre cazuri prezinta semne ale tetanosului generalizat, in functie de statusul vaccinal al populatiei studiate. Cel mai des intalnit semn si care apare prima data este spasmul muschilor masticatorii sau trismusul. Trismusul dublat de spsmul muschilor masticatorii produc o expresie facial caracteristica numita risus sardonicus (sprancene ridicate, pleoape strans inchise, incrutarea fruntii si extensia colturilor gurii). Trismusul poate fi urmat de spasmul altor muschi ai gatului, toracelui, spatelui, abdomenului si extremitatilor. Extensia generalizata formeaza tabloul predominant. Spasmul persistent si sustinut al muschilor spatelui creaza opistotonusul. Decesul poate sa survina prin spasmul glotei. Se poate inregistra si o ridicare a temperaturii cu 2-4 grade. Functiile cognitive nu sunt in mod obisnuit afectate. Poate fi insoti de fracturi ale oaselor mari si vertebrelor. Toxina poate sa induca retentie urinara si disfagie.
Tetanosul neonatal este cea mai intalnita forma de boala tetanica in tarile slab dezvolate ca rezultat al infectiei cordonului ombilical.
Evolutia generala a tetanosului este extrem de varialbila. Bola deobicei se mentien pentru 1-4 saptamani si apoi se estompeaza in mod gradat. Mortalitatea in functie de severitate variaza intre 25 si 70% si se apropie de o fatalitate de 100% la varstele extreme. Cu o ingrijire le terapie intensiva, mortalitate poate sa fie redusa la 10-20% 2.
(3)Tetanosul cefalic este o manifestare rara a bolii asociata cu leziunii ale fetei sau capului, mai ales pe teritoriile inervate de nervul facial si zona orbitelor3. Perioada de incubatie variaza inter 1 si 2 zile. A fost desemenea asociat cu otita cronica. Uneori poarta de intrare nu a fost identificata. In contrast cu tetanosul generalizat, care este asociat cu spasmul general, tetanosul cefalic este asociat cu atonia nervilor cranieni III, IV, VII, IX, X si XII. Trismulsul este prezent. Boala poate sa progreseze la tetanosul generalizat si are un prognostic similar.
DEFINIREA GENULUI SI A SPECIEI
Clostridium Tetani este un bacil anerob, gram pozitv, mobil si formator de spori. Dimensiunile lui sunt cuprinse intre 0,3-0,5 µm latime si 2-2,5 µm lungime. Atunci cand se afla in forma sporulata, bacilii au forma de bastonas. Sporii se formeaza deobicei la polii opusi ai formei vegetative. Mediile de cultura variaza de la tioglicolat, hidrolizat de cazeina si bulion. Pe mediu de agar-sange, bacteria formeaza colonii caracteristice compacte extinse intr-o retea de filamente. Pe timpul cresterii se produc gaze cu miros fetid. Daca nu sunt expusi luminii soarelui, sporii pot rezista in sol timp de luni sau chiar ani de zile. Sporii sunt rezistenti la fierbere si la diferite tipuri de dezinfectanti. Solutiile de fenol, formaldehida, cloramina si hidroxi-peroxizi au nevoie de un timp de actiune de 15-20 de ore pentru a inctiva sporii. Cel mai usor, sporii sunt inactivati prin incalzire la 120 de grade timp de 15-20 de minute.
Solul este cel mai des intalnit rezervor pentur bacil. Cele mai multe studi sugereaza ca o cantitate mai mare de C. tetani se gaseste in solurile alcaline, in solurile bogate in nutrienti, in zonele calduroase si umede. Bacilul se mai gaseste si in intestinul animalelor ierbivore si omnivore, atat in forma vegetativa cat si in forma sporulata. Eliminarea in mediul exterior se face prin fecale.
PATOGENEZA
Clostridium tetani produce doua exotoxine: tetanolizina si tetanospasmina. Tetanolizina este o hemolizina sensibila la oxigen si se aseamana cu streptolizina secretata de Clostridium perfringens si are rolul de a determina semnele de infectie la locul de inoculare, dar nu este implicata in alte mecanisme fiziopatogenice. Tetanospasmina este o neurotoxina responsabila de manifestarile clinice ale tetanosului. Este o proteina extrem de toxica ce se acumuleaza intrecelular in timpul fazei de dezvoltare logaritmica a bacteriei si este eliberta in mediu prin autoliza. Mecanismul de actiune se realizeaza prin dezinhibarea arcului reflex spinal, reflexele exciatatorii multiplicandu-se necontrolat, ceea ce duce la spasmul tetanic tonic. Dezinhibitia se datoreaza interferentei cu eliberarea neurotransmitatorilor (glicina si acidul gama-amino-butiric), la nivelul fibrelor inhibitorii presinaptice. Imunitatea dupa boala naturala practic nu se instaleaza, nivelurile de antitixina fiind mici si incapabile sa protejeze. Studii desfasurate in unele ragiuni subdezvolate au evidentiat posibilitatea ca infectiile asimptomatice si colnizarea intestinala sa induca o anumita imunizare, fenomen lipsit de importanta epidemiologica. Tetanospasmina este una dintre cele mai potente substante otravitoare in raport cu doza si efectul pe care il are (1ng/kg poate sa ucida un soarece, 0,3ng/kg poate sa ucida un porc de guineea ). Doza letala pentru om este de 2,5ng/kg.
Infectia debuteaza deobice cu inocularea sporilor prin epiteliu. Ranile acompaniate de lezare tisulara si necroza ce au ca rezultat formare conditiilor de anerobioza sau hipoaerobioza sunt necesare pentru germinarea sporilor si pentru replicarea bacililor. Transportul toxinei de la locul leziunii pana la nivelul SNC este foarte complex. Desi toxina nu traverseaza bariera hemato-encefalica, transporul se relizeaza intraneuronal. Dupa ce toxina patrunde in placa neuro-motorie prin legare de anumite ganglozide, traverseaza traiectul nervos pana ajunge in coarnele anterioare ale maduvei spinarii si la nucleii motori ai nervilor cranieni. Acesta explica progresia clinica a bolii in ciuda administrarii parenterale a antitoxinei. Tetanospasmina actioneaza la niveul placii motorii, la nivelul maduvei spinarii, la nivelul creierului si la nivelul sistemului nervos simpatic5. Toina actioneaza la nivelul veziculelor neuronale postsinaptice si produce dezinhibarea arcurilor reflexe spinale prin interferenta ce o realizeaza cu GABA din fibrele inhibitorii postsinaptice. Sindromul clinic este foarte asemanator cu cel prezent in otravirea cu stricnina, care actionaeza prin legare competitiva a receptorilor postsinaptici ai neuronilor motorii.
DIAGOSTIC
Dignaosticul tetanosului este stabilit in primul rand pe criterii clinice si apoi pe criterii epidemiologice. Antecedente de leziuni la nivelul tegumentului contaminate cu sol sau alte materiale pot ridica suspiciunea de infectie tetanica. Investigatiile de laborator sunt in mod frecvent neconcludente. Foarte rar pot fin indentificati in aspiratul din plaga bacili gram pozitivi si spori in pozitie terminala sau subterminala. Nivelul de antitoxina din sange este foarte sacazut si nu paote fi inregistrat prin metode uzuale. OMS defineste tetanosul neonatal ca o boala ce apare la un copil care prezinta abilitatea normala de a suge si de a plange in primele 2 zile de viata si isi pierde aceste abilitati in ummatorele 3-28 de zile, devenind rigid si/sau convulsiv.
Diagnosticul diferentiat al tetanosului depinde de forma clinica de tetanos si de prezenta simptomelor. Trebuie sa mentionat faptul ca in cazul tetanosului cefalic, acesta este adeseori acompaniat si de alte simptome ale nervilor cranieni: disfagie, trismus, rigiditate a cefei. Bolnavii infectati cu virusul rabiei prezinta desemenea hiperreflexe, insa in acest caz apar si halucinatii, hidrofobie, stupor si antecedente de mucaturi de animal. Encefalita este destul de rar asociata cu trismusul si cel mai frecvent este acompaniata de alterari ale starii de constiinta. Datorita rigiditatii cefei, meningita bacteriana poate sa fie confundata cu tetanosul.
O varietate de conditii metabolice si otraviri pot avea tabloul specific tetanosului (tetanosul hipocalcemic – fara trismus; otravirea cu stricnina – poate sa mimeze boala tetanica, insa nu este asociata cu persistenta trismusului, relaxare musculare intre spasme, temperatura noramla a corpului prezenta de urme de stricnina in continutul gastric sau in urina; intoxicatia cu ftenotiazine poate fi asociata cu o serie de distonii, inclusiv trismus; crizele de isterie pot mima tetanosul.
TRATAMENT
Daca pacientul prezinta semne ale infectiei tenatice, deja toxina a ajuns la nivelul sistemului nervos, o parte se gaseste in sistemul circulator si sistemul limfatic si o parte se gaseste in organism la locul de inoculare al bacteriei. In consecinta scopul terapiei trebuie sa tintesca 3 aspecte: 1. Oferirea unui tratament de suport pentru SNC (nutrenti si antitrombotic), 2. Prevenirea raspandirii si patrunderii toxinei circulante in SNC si 3. Prevenirea producerii in continuare de toxina circulanta de la locul incocularii.
Pacientul trebuie izolat intr-o camera cu putina lumina si fara zgomot.
Administrarea de unei doze de Diazepam (0,5-15 mg/kg/zi) s-a dovedit folositoare in a scadea frecventa crizelor. Adminsitrarea poate fi facut o data la 8 ore sau in momentul cand se declanseaza crizele. Adminsistrea de Midazolam desemenea s-a dovedit eficienta. Propofolul a avut un efect de sedare si a fost combinat cu adminstrarea de benzodiazepine. Anestezia spinala realizata cu catecolamnie, s-a dovedit folositoare atunci cand avem de aface cu o instabilitate hemodinamica crescuta.
Trebuie luate in cosiderare traheostomia si ventilatia artificala atunci cand semnele bolii sunt grave.
Imunoglobulina tetnanica umana trebuie administrata la inceputul tratamentului pentru a preveni raspandirea intoxicatiei. Doza este in general de 3000-6000 de UI adminstrata intramuscular in doza unica. Administrarea inratecala de imunogobulina este inca in studiu.
Eliberarea uletrioare de toxina de la nivelul plagi poate fi prevenita prin administrarea de antibiotice si prin toaleta corespunzatoare a plagii. Adminsitrare de Penicilina G (4 milioane de unitati distribuite o data la 6 ore) este ce mai intalnita, desi exista studii comporative cu metronidazolul (7-8 mg/kg la 6-8 ore) unde acesta a obtinut rezultate mai bune.
EPIDEMIOLOGIE
Cu toate ca exista o mare disponibilitate a imunizarii, tetanosul exercita un mare impact asupra sanatatii la nivel global. In anul 1984 se estima ca exista un numar de 1 mil de decese datorate tetanosului neonatal.
Din punct de vedere al rspandirii sezoniere, se observa o crestere a incidentei in sezonul cald si umed, ceea ce reflecta dezvoltarea accentuata a sporilor si riscul de accidente crecut in aceasta perioada. Distributia generala la nivelul global este in functie de clima si de nivelul de dezvoltare al regiunii respective. Cea mai mare incidenta se intalneste in tarile din zona ecuatorului dupa cum se poate observa in imaginile de mai jos.
In anul 2007 au fost inregistrate in Romania 12 cazuri de tetanos, incidenta la nivel national fiind de 0,06 %000, usor mai crescuta comparativ cu anul precedent (0,05 %000), cand Romania ocupa pozitia 7 in randul incidentelor inregistrate in UE.
Desi incidenta tetanosului in anul 2007 a inregistrat o usoara crestere comparativ cu anul precedent, aceasta s-a situat sub valoarea medie de 0,07 %000 inregistrata in ultimii 10 ani.
Un numar de 11 cazuri , reprezentand 91.6% din total, s-a inregistrat la persoane adulte (cu varsta mai mare de 25 ani), care nu aveau protectie antitetanica si un singur caz a aparut la un copil in varsta de 7 ani, nevaccinat dintr-o comunitate greu accesibila.
S-a inregistrat un numar de 5 decese (2 la grupa de varsta 15-64 ani si 3 la persoane cu varsta peste 64 ani). Distributia pe sexe a cazurilor de tetanos arata faptul ca, in anul 2007, sexul masculin – 7 cazuri (58.3%), a fost mai afectat decat cel feminin – 5 cazuri (41,7%), fapt ce indica o expunere mai mare la factorii de risc a barbatilor, datorita specificului activitatilor in special cei care lucreaza in sectorul agro-zootehnic.
Analiza ponderii pe medii de rezidenta a cazurilor de tetanos evidentiaza o concentrare mai mare a acestora in mediul rural (9 cazuri, reprezentand 75% din total), fapt ce poate fi asociat cu expunerea mai inalta la factorii de risc si cu un standard igienico – sanitar.
Datorita importante crescute pe care o are scaderea inceidentei tetanosului neonatal, OMS a introdus o Strategeia International de Eliminare a Tetanosului Neonatal.
IMUNIZAREA PASIVA
Imunoglobuluina tetanica umana a fost pentru prima data sintetizata in 1960. Datorita reactiilor adverse mai putin accentuate si a peroadei de injumatatire de doar 28 de ziele a fost preferata in locul celei de origine animala.
VACCINAREA ANTITETANICA SIMPLA
Vaccinul tetanic adsorbit (VTA)
Contine pe ml de solutie 10 UD antoxina tetanica purificata pe cale chimica si resorbita pe fosfat de aluminiu. Produsul este livrat in fiole continand 0,5-1-5 ml solutie, respectiv 1 doza, 2 doze si 10 doze: continutul are un depozit tulbure cu aspect alb laptos, ceea ce presupune omogenizarea prin agitare inaintea administrarii.
Inocularea se face strict intramuscular, la adulti in regiunea deltoidiana, iar la copii pe fata antero-externa a coapsei, cu un alt ac decat cel utilizt la extragerea produsului din fiola.
Indicatia de imunizare o costituie populatia de orice varsta, tinand cont de imunizarea anterioara a copiilor cu VCDTP sau VCDT.
Vaccinarea completa antitetanica simpla (cu VTA) se practica indiferent de varsta dupa schema:
-Primovaccinare cu 2 doze a 0,5 ml VTA adminsitratea la un interval de 10 zile
-Revaccinare, rapel la 6-12 luni de la primovaccinare
Imunitatea dobandita persista 5-10 ani, ceea ce impune realizarea de rapeluri la fiecare 10 ani ulteriori.
Vaccinarea antitetanica prifilactica a gravidelor
Imunizarea se impune pentru eliminarea tetanosului neonatal (plaga ombilicala fiind cosiderata ca avand potential tetanogen), afectiune intalnita mai ales in mediul rural.
Schema de vaccinare difera in functie de antecedentele vaccinale:
-Gravide nevaccinate/incomplet vaccinate anterior, vo r face imunizare primara cu VTA incepand cu luna a 7-a si jumatate a primei sarcini prin adminasitrarea a doua inoculari de cate 0,5 ml VTA la interval de 30 de zile
-Gravidele vaccinate/revaccinate in anii anteriori, dat in cazul in care a trecu tin intervl ami mare de 10 ani de la ultima inoculare, fac un rapel de 0,5 ml VTA in luna a 7-a si jumatate de sarcina.
Nu se vaccinaeaza antitetanic gravidele cu sarcini patologice.
Contraindicatiile vaccinarii cu VTA sunt temporare si limitate la: boli acute in evolutie, stari febrile, stari distrofice grave, tratamente cu imunosupresoare, afectiuni maligne, cardiopatii decompensate, nefropatii grave, HTA maligna, gravide cu sarcini patologice.
Nu exista contraindicatii pentru vaccinarea de urgenta in caz de ranire.
Eficacitatea vaccinarii antitetanice se apreciaza prin testarea prezentei in sangele circulant a unei cantitati minime de 0,01 UI antitoxina/ml, ce corespunde unui prag al protectiei.
Conduita terapeuti ca ce trebuie urmata in conditiile unei plagi infectate cu potential tetanic ridicat.
A.Profilaxia nespecifica se va realiza prin:
-Asanarea chirurgicala a plagii.
-Aseptizarea plagii cu produse puternic oxidante
-Tratament antibiotic (Penicilina G)
B.Profilaxia specifica se va realiza utilizand:
-Antoxina tetanica purificata si resorbita
-Serul antitetanos sau Ig specifica antitetanos, in functie de antecedentele vaccinale ale subiectului.
VACCINUL TETANIC CONCENTRAT (Neadsorbit)
Este obtinut prin purificarea si concentrarea antoxinei tetanice native, fiind conditionat in fiole de 1 ml si de 5 ml. Un ml de produs contine 100 Lf anatoxina tetanica, ceea ce corespunde la 10 Lf/0,1ml.
Indicatii: pentru populatia expusa riscului (recruti, graniceri)
TETANOSUL DIN PERSPECTIVA SANATATII PUBLICE
Povara asupra sanatatii publice in ceea ce priveste tetanosul este total prevenibila prin imunizare. Vaccinul tetanic este unul dintre cele mai active din punct de vedere biologic, cu putine doze se poate asigura o imunitatea pe termen lung si poate declansa putine reactii adverse. Eliminarea rezervorului natural al bolii nu este fezabila, insa prevenirea totala a bolii este posibila prin imunizarea grupurilor tinta.
Epidemiologia din prezent a tetanosului reflecta corectitudinea efectuarii programelor de imunizare. In tarile dezvoltate, boala este considerata rara. Majoritatea statelor europene au o incidenta anuala raportata sub 0,1 /100.000 de locuitori. Distribuita pe grupe de varsta in tarile dezvolatate reflecta o acoperire vacinala incompleta, cu o incidenta mai mare a cazurilor la cei mai tineri. OMS a raportat acoperirea vaccinala la femile gravide pentru a evalua acoperirea imunologica a copiilor protejati la nastere, impreuna cu estimarea incidentei in lipsa imunizarii pentru a estima numarul de cazuri de imbolnaviri si decese datorate tetanosului neonatal prevenibil. Acoperirea vaccinala la femeile gravide si la femeile fertile a crescut, precum si numarul de cazuri de tateanos prevenite. In 1997, un numar de 867 000 de decese prin boala tetanica au fost prevenite.
STRATEGII DE CONTROL A BOLII
Majoritate cazurilor de tetanos se produc la indivizi care nu sunt imunizati in mod corespunzator. Pentru a scadaea si mai mult incidenta bolii, prioritar ramane programul de vaccinare pentru adulti, in special pentru batrani, mai ales daca anterior nu au primit 3 doze de vaccin. Desemenea se va tine cont si de tratamentul profilactic al plagilor cu potential tetanogen. Desi in tarile dezvoltate cazurile de tetanos sunt asociate din ce in ce mai mult cu rani minore si usoare, decat in trecut, majoritatea cazurilor sunt asociate cu traume acute.
Sero-supravegherea pentru prevalenta antitoxinei tetanice, arata o relatie directa intre lipsa unor nivele protective, lipsa imunizarii in antecedente (pentru batrani) si distributia de cazuri de tetanos.
La nivel global cea mai importanta masura in controlul tetanosului este prevenirea tenanosului neonatal prin vaccinarea femilor gravide si femeilor la varsta fertila.
Exista 4 obsacole pe care tarile slab dezvoltate nu le pot depasi pentru a asigura astfel o scadere a incidentei teanosului neonatal: 1) fondurile nationale limitate pentru a achizitiona vaccinul si seringile necesare administrarii. 2) lipsa infrastructurii sanitare. 3) instabilitate politica. 4) lipsa de angajament politic datorita slabei suprevegherii si neintelegerii prioritatilor in sanatate.
Dr. Alin PREDA – Medic Rezident Sănătate Publică şi Management Sanitar, Catedra de Sănătate Publică şi Management Sanitar, UMF Carol Davila Bucureşti.
Bibliografie:
1.Weinstein L. Tetanus. N Eng. J Med 1973
2.Black L Feldman Tetanus in the United States 1990
3.Veronesi R. Foccacia R. The clinical piture. 2001
4.Monitorul Oficial
5.www. ms.ro
« inapoi
